Behandlungsansätze bei SMA
Den Verlust von Motoneuronen aufhalten – so früh wie möglich
Die SMA ist eine progressive Erkrankung. Dies gilt nicht nur für Menschen mit schweren SMA-Phänotypen, auch Patienten mit mittelschweren bis milden SMA-Verläufen verlieren unbehandelt nach und nach ihre motorischen Fähigkeiten aufgrund einer progressiven Degeneration von Motoneuronen.1
Der Behandlungsansatz in der SMA-Therapie ist multidisziplinär
Die Spinale Muskelatrophie ist eine komplexe Erkrankung und erfordert daher eine integrierte Behandlung durch ein multidisziplinäres Betreuerteam.2 Die Koordination sollte der Neurologe oder Neuropädiater übernehmen.2 Der Umfang der Betreuung hängt von der Schwere der Erkrankung und den individuellen Komplikationen der Patienten ab. Die SMA-Behandlung erfolgt in speziellen Behandlungszentren.
Behandlungszentren
Liste der DGM zu neuromuskulären Zentren
Liste der DGM zu SMA-Zentren
Die multidisziplinäre Patientenbetreuung fokussiert – neben einer medikamentösen Therapie – auf folgende Aspekte2,3:
- Verbesserung der Ernährungssituation und Erhalt der Knochendichte (Vitamin D) sowie Linderung gastrointestinaler Beschwerden
- Regelmäßige Beurteilung der neuromuskulären und muskuloskelettalen Beschwerden
- Regelmäßige orthopädische und Rehabilitations-Maßnahmen (v.a. Physiotherapie)
- Optimierung der Respiration und Atemunterstützung
- Entwicklung von Akutversorgungsplänen für Patienten im häuslichen Umfeld
Besonders bei einer seltenen Erkrankung wie der SMA ist es wichtig, Verläufe mit und ohne medikamentöser Therapie in einem Register wie SMArtCARE systematisch zu erfassen.
Medikamentöse Therapieansätze bei SMA
Das Ziel einer SMN-spezifischen medikamentösen Behandlung ist, das Level an funktionsfähigem SMN-Protein anzuheben. Dabei werden gegenwärtig zwei unterschiedliche Strategien verfolgt.4
- SMN1-Ersatz mittels Genersatztherapie: Eine funktionsfähige Kopie des SMN1-Gens wird mithilfe eines intravenös applizierten Adenovirus-assoziierten Vektors (AAV) in die Zellen eingeschleust und ersetzt die Funktion des defekten SMN1-Gens.4 Diesen Ansatz verfolgt das seit Mai 2020 in der EU zugelassene Arzneimittel Onasemnogen abeparvovec.
- SMN2-Spleißmodifikation: Bei dieser Strategie kommen entweder small molecules oder Antisense-Oligonukleotide (ASO; synthetische, einzelsträngige Nukleinsäure-Oligomere) zum Einsatz. Beide Substanzen bewirken eine Spleißmodifikation am SMN2-Gen, wodurch höhere Spiegel an funktionsfähigem SMN-Protein im ZNS erreicht werden können.4 Für beide Substanzklassen gibt es mittlerweile Vertreter, die in der EU zur Behandlung der SMA zugelassen sind: Das small molecule Risdiplam (Evrysdi®▼) ist seit März 2021 in der EU zugelassen, das ASO Nusinersen erhielt seine EU-Zulassung im Mai 2017. Ein wesentlicher Unterschied zwischen beiden Arzneimitteln ist, dass Evrysdi oral appliziert werden kann, während Nusinersen den SMA-Patienten in regelmäßigen Abständen mittels Lumbalpunktion verabreicht wird.5,6
Besonders für Patienten mit SMA Typ 1 ist die Hoffnung, mithilfe neuartiger Ansätze und bei einem frühzeitigen Behandlungsbeginn verschiedene krankheitsrelevante Parameter wie Motorik, Atmung und Schluckfunktion zu verbessern. Damit bestünde die Chance, dass diese Patienten anders als im natürlichen Erkrankungsverlauf wichtige Meilensteine der motorischen Entwicklung erreichen.8,9 In der medikamentösen Behandlung der Spinalen Muskelatrophie spielen zukünftig wahrscheinlich auch SMN-unabhängige Ansätze in Kombination mit SMN-spezifischen Behandlungen eine Rolle.4 So können z.B. Behandlungen, die die Skelettmuskulatur schützen, dazu beitragen, die Krankheitsprogression zu verlangsamen und Sekundärkomplikationen zu vermeiden.7
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Referenzen
- Kaufmann P, et al. Prospective cohort study of spinal muscular atrophy types 2 and 3. Neurology 2012; 79:1889-1897. Pubmed-Link
- Mercuri E, et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord 2018; 28:103-115. Pubmed-Link
- Finkel RS, et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics. Neuromuscul Disord 2018; 28:197-207 Pubmed-Link
- Wirth B, et al. Twenty-Five Years of Spinal Muscular Atrophy Research: From Phenotype to Genotype to Therapy, and What Comes Next. Annu Rev Genomics Hum Genet 2020; 21:231-261.
- Fachinformation Evrysdi® (aktueller Stand)
- Fachinformation Spinraza® (aktueller Stand)
- Parente V, Corti S. Advances in spinal muscular atrophy therapeutics. Ther Adv Neurol Disord 2018; 11:1756285618754501
- Goemans N, TREAT-NMD Conference 2019, Oral presentation "How do we set the right expectations when treating SMA?”
- Tizzano EF, Finkel RS. Spinal muscular atrophy: A changing phenotype beyond the clinical trials. Neuromuscul Disord 2017; 27:883-889.
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