Die Behandlung der SMA

 
 
 

Den Verlust von Motoneuronen aufhalten – so früh wie möglich

Die 5q-assoziierte Spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine progressive Erkrankung. Dies gilt nicht nur für Menschen mit schweren SMA-Phänotypen, auch Patienten mit mittelschweren bis milden SMA-Verläufen verlieren unbehandelt nach und nach ihre motorischen Fähigkeiten.1 Die Ziele einer Behandlung und die Erwartungen der Patienten hängen von verschiedenen Parametern ab und unterscheiden sich von Patient zu Patient.2 Die Behandlung der SMA verfolgt einen multidisziplinären Ansatz.3

 

 
 
Multidisziplinärer Therapieansatz bei SMA; modifiziert nach [3,4]

Der Behandlungsansatz in der SMA-Therapie ist multidisziplinär

Die Spinale Muskelatrophie ist eine komplexe Erkrankung und erfordert daher eine integrierte Behandlung durch ein multidisziplinäres Betreuerteam.3 Die Koordination sollte der Neurologe oder Neuropädiater übernehmen.3 Der Umfang der Betreuung hängt von der Schwere der Erkrankung und den individuellen Komplikationen der Patienten ab. Die SMA-Behandlung erfolgt in speziellen Behandlungszentren.

Behandlungszentren

Liste der DGM zu neuromuskulären Zentren
Liste der DGM zu SMA-Zentren

Die multidisziplinäre Patientenbetreuung fokussiert – neben einer medikamentösen Therapie – auf folgende Aspekte3,4:

  • Verbesserung der Ernährungssituation und Erhalt der Knochendichte (Vitamin D) sowie Linderung gastrointestinaler Beschwerden
  • Regelmäßige Beurteilung der neuromuskulären und muskuloskelettalen Beschwerden
  • Regelmäßige orthopädische und Rehabilitations-Maßnahmen (v.a. Physiotherapie)
  • Optimierung der Respiration und Atemunterstützung
  • Entwicklung von Akutversorgungsplänen für Patienten im häuslichen Umfeld

Besonders bei einer seltenen Erkrankung wie der SMA ist es wichtig, Verläufe mit und ohne medikamentöse Therapie in einem Register wie SMArtCARE systematisch zu erfassen.

SMA-Register

SMArtCARE
TREAT-NMD

 

Umfangreiche Informationen zum Management der SMA

Standards of Care SMA (Part 1)
Standards of Care SMA (Part 2)

 
 
 

Die Ziele einer Behandlung sind individuell

Die klinischen Ziele, die ein multidisziplinärer Ansatz verfolgt, richten sich vor allem nach dem SMA-Typ und dem Alter der Patienten:

  • SMA Typ 1: Vorrangiges Ziel ist es, ein längeres Überleben der Patienten bei akzeptablem Sicherheitsprofil zu ermöglichen. Ebenso gilt es, die Atem- und Schluckfunktion sowie motorische Fähigkeiten zu verbessern.
  • SMA Typ 2/3: Vorrangiges Ziel ist es, die motorischen Fähigkeiten und den Gesundheitszustand der Patienten zu stabilisieren oder zu verbessern. Dadurch soll der bestehende Grad der Selbstständigkeit erhalten bleiben.

Welche Fortschritte gemacht werden können, hängt maßgeblich von der Krankheitsdauer und den individuellen motorischen Fähigkeiten zum Zeitpunkt eines möglichen medikamentösen Therapiebeginns ab.

Aufgrund der progressiven Natur der Spinalen Muskelatrophie gilt besonders bei Kleinkindern mit Typ 1: Wird die Erkrankung frühzeitig diagnostiziert, so dass eine medikamentöse Behandlung präsymptomatisch begonnen werden kann, ist die Chance auf eine relativ normale körperliche und motorische Entwicklung größer.5 Dies sollte in der ärztlichen Praxis unbedingt bedacht werden.

 

 
 

Was erwarten die Patienten von einer Behandlung?

2015 wurde in Europa eine erste große Umfrage unter Patienten mit SMA Typ 2/3 und Angehörigen durchgeführt um zu erfahren, welche Aspekte besonderen Einfluss auf ihre Lebensqualität haben und welche Erwartungen sie an eine Behandlung stellen.

Bei mindestens zwei Dritteln der Befragten hatten folgende Fähigkeiten einen großen Einfluss auf ihre Lebensqualität.6

  • eigenständiger Toilettengang (72,0%)
  • eigenständiges Waschen (63,6%)
  • eigenständige Fortbewegung (60,5%)
  • eigenständige Ernährung (60,0%)

Für fast alle der befragten SMA-Patienten und Angehörigen wäre eine Behandlung, die den gegenwärtigen Gesundheitszustand stabilisiert, bereits ein Fortschritt.6 Auch in einer Neuauflage dieser Umfrage, deren Ergebnisse auf dem Kongress der SMA Europe in 2020 vorgestellt wurden, sahen 96,7% der Befragten Patienten mit SMA Typ2 oder Typ 3 eine Stabilisierung als Fortschritt an.7

Welche Erwartungen Eltern von Kleinkindern mit SMA Typ 1 von einer Behandlung haben, wird im Voice of the Patient Report 2018 von Cure SMA deutlich: Zwei Drittel der Eltern erhoffen sich von neuen Behandlungen, dass sie die motorischen Fähigkeiten ihrer Kinder verbessern.8 Auch ist den Eltern wichtig, dass eine Behandlung hilft, Symptome zu mindern und die Lebensqualität ihrer Kinder zu verbessern.8 Selbst kleine Verbesserungen in diese Richtungen wären für die Eltern dieser Kinder ein großer Schritt.8

Umfrage unter Patienten mit SMA Typ 2/3 und Angehörigen, wie sie den Fortschritt einer SMA-Behandlung bewerten würden, die den Gesundheitszustand stabilisieren könnte; modifiziert nach [6]
 
 
SMN2-Spleißmodofikation und SMN1-Ersatz: zwei zentrale Ansätze in der SMA-Behandlung; modifiziert nach [10,22]

Welche medikamentösen Therapieansätze gibt es für SMA-Patienten?

Seit Mai 2017 gibt es eine erste SMN-spezifische, medikamentöse Therapieoption. Es handelt sich dabei um ein so genanntes Antisense-Oligonukleotid (ASO), d.h. ein synthetisches, einzelsträngiges Nukleinsäure-Oligomer. Das ASO bewirkt eine Spleißmodifikation am SMN2-Gen, wodurch höhere Spiegel an funktionsfähigem SMN-Protein im ZNS erreicht werden können.9 Das Medikament wird SMA-Patienten in regelmäßigen Abständen mittels Lumbalpunktion verabreicht.

Im Mai 2020 wurde in der EU eine zweite medikamentöse Therapieotion zugelassen: Bei der Genersatztherapie wird eine funktionsfähige Kopie des SMN1-Gens mithilfe eines intravenös applizierten Adenovirus-assoziierten Vektors (AAV) in die Zellen eingeschleust und die Funktion des defekten SMN1-Gens ersetzt.11-14

Weitere alternative Therapieansätze um die Level an funktionsfähigem SMN-Protein anzuheben, befinden sich derzeit in der klinischen Prüfphase:

Niedermolekulare Verbindungen (Small Molecules) bewirken eine Spleißmodifikation am SMN2-Gen, wodurch ein Überspringen von Exon 7 im Spleißprozess der SMN2-prä-mRNA verhindert und mehr funktionsfähiges SMN-Protein gebildet wird.15-20

Besonders für Patienten mit SMA Typ 1 ist die Hoffnung, mithilfe neuartiger Ansätze und bei einem frühzeitigen Behandlungsbeginn verschiedene krankheitsrelevante Parameter wie Motorik, Atmung und Schluckfunktion zu verbessern. Damit bestünde die Chance, dass diese Patienten anders als im natürlichen Erkrankungsverlauf wichtige Meilensteine der motorischen Entwicklung erreichen.2,21 

In der medikamentösen Behandlung der Spinalen Muskelatrophie spielen zukünftig wahrscheinlich auch SMN-unabhängige Ansätze in Kombination mit SMN-spezifischen Behandlungen eine Rolle.10 So können z.B. Behandlungen, die die Skelettmuskulatur schützen, dazu beitragen, die Krankheitsprogression zu verlangsamen und Sekundärkomplikationen zu vermeiden.22